Belum genap seminggu kita dengar dan saksikan berbagai berita tentang seorang pasien yang meninggal di salah satu rumah sakit. Kebetulan pelayanan yang dilakukan berbarengan dengan diadakannya syuting di tempat berdekatan. Insiden keselamatan pasien dengan keterlibatan seorang pasien yang meninggal atau cacat tetap disebut sebagai sentinel event. Insidennya sendiri belum tentu adalah penyebab langsung maupun penyebab tunggal kematian atau kecacatan.

Mendadak, dengan adanya pemberitaan ini, semua orang pamer pengetahuan tentang bagaimana seharusnya keselamatan dan kepentingan pasien diusahakan di rumah sakit. Tak kurang pimpinan DPR pun ikut berkomentar. Pertanyaannya adalah, “Apakah para manajer rumah sakit sudah mempunyai metode untuk menangani hal-hal semacam ini?”

Jawabannya “ADA”. Para pakar perumahsakitan di Amerika Serikat sudah merumuskan berbagai hal terkait keselamatan pasien rumah sakit. Di Indonesia, gerakan keselamatan pasien sudah dijalankan lebih dari enam tahun, tidak terlalu lama berselang dari negara-negara maju di Eropa. Menteri kesehatan lewat Permenkes RI no. 1691 tahun 2011 telah mengeluarkan regulasi dan standar keselamatan pasien rumah sakit.

Dalam perspektif keselamatan, hampir tidak pernah ada satu penyebab tunggal suatu insiden. Bandingkan dengan kecelakaan pesawat Sukhoi Superjet 100 yang baru-baru ini diumumkan. Sedikitnya ada tiga penyebab utama penyebab kecelakaan yang ditemukan. Mirip dengan penyelidikan kecelakaan pesawat, penyelidikan insiden keselamatan pasien juga hampir tidak pernah menemukan penyebab tunggal. Seandainya ada faktor manusia, lebih sering hal ini disebabkan sistem yang masih memungkinkan seorang pelaku berbuat salah. Regulasi komite keselamatan pasien rumah sakit di Indonesia mengamanatkan penyelidikan segera dalam waktu 24 jam apabila ada sentinel event. Penyelidikan ini sebaiknya dipimpin langsung oleh direktur utama rumah sakit. Penyelidikan ini disebut sebagai root cause analysis (RCA).

Secara singkat, RCA bisa didefinisikan sebagai metode evaluasi terukur untuk mengidentifikasi akar masalah suatu insiden. Cahyono (2008) menulis bahwa prinsip RCA adalah mencari apa yang terjadi, mengapa hal tersebut terjadi, dan apa yang bisa dilakukan untuk mencegah pengulangan kejadian tersebut. RCA bukanlah metode yang bisa dilakukan semua orang. Kejadian-kejadian dalam sentinel event dapat begitu rumit, dapat juga menguak berbagai faktor yang sensitif, dan dapat menjadi begitu luas ruang lingkupnya. Apapun hasil RCA, manajemen puncak di rumah sakit harus mendukung hasilnya, memperhatikan rekomendasinya dengan teliti, dan membuat langkah perubahan. Berikut adalah langkah-langkah RCA seperti yang disarankan oleh komite keselamatan pasien rumah sakit di Indonesia.

Identifikasi. Masalah yang akan dibahas harus didefinisikan dengan baik. Pembatasan masalah dapat dilakukan untuk membuat fokus lebih cermat. Pembatasan masalah bisa dimulai dari definisi impact atau harm yang terjadi, kerangka waktu kejadian, dan unit-unit kerja yang terlibat. Dampak yang terjadi meliputi dampak medis dan non medis. Dampak medis pada pasien biasanya sudah terlihat dengan jelas dari berkas rekam medis. Dampak non medis dapat terjadi pada pasien dan pada rumah sakit. Pada pihak manapun yang terjadi, dampak non medis biasanya berputar pada masalah medikolegal, kerugian ekonomis, dan dampak sosial lain.

Bentuk Tim. Root cause analysis sebaiknya dilakukan oleh tim yang telah dilatih RCA, matang, menguasai berbagai aspek pelayanan di rumah sakit, multidisipliner, gigih, tidak mudah menyerah, teliti, dan jujur. Tim ideal yang disarankan terdiri dari ahli analisis, peneliti atau ahli eksternal, kepala bidang atau salah satu direktur, dokter spesialis atau konsultan, supervisor klinis keperawatan, dan seorang yang menguasai unit kerja yang terlibat dengan baik.

Investigasi/Pengumpulan Data. Pada investigasi, dilakukan kajian terhadap laporan kasus. Kajian terhadap laporan kasus dimulai dengan ringkasan kronologis kasus yang terjadi, pencatatan staf yang terlibat, dan beberapa wawancara. Cahyono (2008) menambahkan bahwa dalam pengumpulan informasi kasus ini hendaknya dilakukan dengan wawancara, observasi, dan dokumentasi yang cermat, hati-hati, dan valid. Cermat berarti tidak meninggalkan detail. Prinsip kehati-hatian dilakukan untuk menjaga objektivitas dan agar tidak menyinggung perasaan staf. Valid berarti data yang dikumpulkan relevan sesuai dengan keperluan.

Penyajian Data. Penyajian data dipergunakan sebagai alat memetakan kronologi kejadian. Ada empat metode yang biasa dipakai dalam memetakan kronologi insiden, yaitu 1) kronologi narasi; 2) timeline; 3) tabular timeline; dan 4) time person grid. Kronologi narasi biasa dilakukan untuk mengawali pembahasan kasus atau justru ditampilkan pada laporan akhir. Kronologi narasi cukup nyaman dibaca namun tidak praktis untuk analisis karena kurang terstruktur. Gunakan kronologi narasi hanya pada kasus yang tidak kompleks.

Timeline lebih mudah dibaca karena menyajikan urutan kejadian secara sekuensial. Analisis lebih mudah dilakukan karena dapat dicari dari deretan kejadian berbasis waktu. Tabular timeline lebih lengkap daripada timeline karena telah selain menyajikan urutan kejadian, juga dilengkapi dengan good practice dan masalah pelayanan pada tiap kejadian yang dicatat. Tabular timeline cocok pada kejadian yang berlangsung lama dan melibatkan berbagai orang dan unit kerja. Time person grid digunakan pada kejadian dengan waktu pendek namun melibatkan beberapa staf atau profesi. Kolom paling kiri memuat daftar staf, sementara baris paling atas mencatat perjalanan waktu. Keberadaan staf dituliskan pada tiap kolom di bawah waktu dari awal sampai akhir.

Identifikasi Masalah. Prinsip utama dalam identifikasi masalah adalah menentukan penyimpangan dari standar pelayanan yang sudah ada. Satu sentinel event bisa terdiri dari beberapa masalah pelayanan. Secara umum, ada dua macam masalah pelayanan, yaitu error of omission (tidak melakukan sesuatu yang seharusnya dilakukan), dan error of comission (melakukan sesuatu yang tidak seharusnya dilakukan). Cara paling mudah dalam mengidentifikasi masalah adalah dengan brainstorming dan dengan focused group discussion.

Analisis Informasi. Bagian ini adalah bagian yang paling sulit. Komite keselamatan pasien rumah sakit menawarkan enam cara analisis, namun kita akan membatasi dalam dua cara saja, yaitu 5 why dan fishbone diagram. Dengan metode 5 why, peneliti akan lebih mudah mencari penyebab sampai mendalam, sementara fishbone diagram memudahkan peneliti mencari berbagai macam penyebab yang berkontribusi pada sentinel event.

Metode 5 why dilakukan dengan cara memperdalam pertanyaan yang diawali dengan “mengapa” sebanyak lima kali. Contoh paling mudah adalah pada kasus pasien jatuh:

  1. “Mengapa pasien cedera?” — Karena jatuh.
  2. “Mengapa pasien jatuh?” —  Karena pelindung sisi tempat tidur tidak dipasang.
  3. “Mengapa pelindung sisi tempat tidur tidak dipasang?” — Karena perawat yunior tidak tahu bahwa pelindung sisi tempat tidur harus dipasang.
  4. “Mengapa perawat yunior ini tidak tahu?” — Karena tidak dilatih.
  5. “Mengapa tidak dilatih?” — Karena rumah sakit belum mempunyai program pelatihan bagi perawat baru.

Berbeda dengan metode 5 why yang dapat menganalisis masalah sampai dalam, metode fishbone diagram menawarkan faktor kontribusi yang semakin banyak. Tuliskan permasalahan pada kepala ikan, dan pada tulang belakangnya, gambarlah duri-duri yang mewakili faktor kontribusi. Mulailah dengan empat kelompok dasar, yaitu pasien, proses, staf pendukung, dan staf utama (Nelson dkk, 2007). Hati-hati mempergunakan fishbone diagram. Bukan karena bahaya tertusuk duri, namun karena faktor kontribusi yang dihasilkannya bisa sangat banyak sehingga menyulitkan analisis akar masalah. Fishbone diagram sering juga disebut sebagai diagram Ishikawa.

Faktor kontribusi berbeda dengan akar masalah. Ada tiga pertanyaan yang bisa dipakai untuk membedakan akar masalah dengan faktor kontribusi, yaitu: 1) Apakah sentinel event akan terjadi bila faktor tersebut tidak ada?; 2) Apakah sentinel event yang sama akan muncul bila faktor tersebut hilang?; 3) Apakah koreksi atau eliminasi faktor akan dapat menimbulkan sentinel event?. Salah satu jawaban “Ya” dari ketiga pertanyaan tersebut menandakan bahwa faktor tersebut merupakan faktor kontribusi, bukan akar masalah.

Susun Rekomendasi. Produk analisis informasi adalah akar penyebab masalah. Walau demikian, RCA diakhiri bukan dengan ditemukannya akar penyebab masalah namun dengan rekomendasi. Rekomendasi ini disusun berdasarkan hasil RCA. Hasil RCA pertama-tama akan memperjelas apa yang terjadi dan apa penyebabnya. Dari hasil ini, tim akan memperoleh pembelajaran berbasis bukti. Dua hal ini harus disintesis secara bijak dan jujur untuk menelurkan rekomendasi. Rekomendasi hendaknya bersifat tepat sasaran, relevan, feasible, dapat dievaluasi ulang, dan mempunyai target waktu penyelesaian.

Setelah membaca ulasan di atas, terlalu dini untuk menyimpulkan apakah pasien meninggal benar diakibatkan oleh syuting yang dilakukan. Walau demikian, RCA terhadap insiden ini akan membuat rumah sakit yang bersangkutan mengetahui apakah masih ada kelemahan dalam sistem yang dibangun dalam melayani pasien. Salam! (RAD)

 

Referensi

Cahyono JBSB, 2008, Membangun Budaya Keselamatan Pasien dalam Praktik Kedokteran, Kanisius, Yogyakarta.

Nelson EC, Batalden PB, Godfrey MM, 2007, Quality by Design, A Clinical Microsystem Approach, Jossey-Bass, San Fransisco.

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit, 2010, Manual Kursus Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko Klinis, PERSI, Jakarta